Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych
Katowice, dnia 10 maja 1999 r.
Do
Sądu Rejonowego Wydział Cywilny w Katowicach
Powód: Jan Kaczmarski, emeryt, zam. w Katowicach, ul. Kamienna 8/2. Pozwany: Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A. Inspektorat w Katowicach, plac Wolności 2.
Wartość przedmiotu sporu: 13 000 zł
WNIOSEK POWODA o zwolnienie od kosztów sądowych
Wnoszę o: zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko PZU o zapłatę kwoty 13 000zt.
Uzasadnienie
Dnia 10 października 1997 r. uległem wypadkowi komunikacyjnemu, do którego doszło na skutek nieprawidłowego prowadzenia pojazdu mechanicznego przez Antoniego Dąbka. Za czyn ten kierowca został skazany prawomocnym wyrokiem Sądu Rejonowego w Katowicach.
Dowód: akta Sądu Rejonowego w Katowicach sygn. IV K 28/97.
W wyniku tego wypadku została ograniczona moja zdolność do samodzielnego poruszania się.
Dowód: zaświadczenie lekarskie o stanie mego zdrowia.
Dla wykazania przesłanek z art. 113 § 1 k.p.c. składam następującej treści oświadczenie:
W związku z wypadkiem zamierzam wnieść pozew przeciwko PZU o zadośćuczynienie pieniężne i naprawienie szkód. Będzie to związane z obowiązkiem ponoszenia kosztów sądowych, których ze względu na moją sytuację materialną nie jestem w stanie ponieść bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i mojej żony. Utrzymujemy się jedynie z mojej emerytury wynoszącej 520 zł. Nie mamy innych dochodów, z których mógłbym ponieść należne koszty sądowe. Powyższe oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku i dochodach jest pełne i niczego w nim nie pominąłem.
W tych warunkach wniosek mój jest uzasadniony.
Jan Kaczmarski
Załącznik:
zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia.
tRoll 2007-03-26