Oświadczenie zleceniobiorcy do leców ubezbieczeń społecznych i zdrowotnych
Dane osobowe i adres składającego niniejsze oświadczenie znajdują się w informacji zleceniobiorcy do celów podatkowych i ubezpieczeniowych.
Imię i nazwisko zleceniobiorcy
Oświadczam, że:
1. Jestem zatrudniony(-a) w
(nazwa zakładu pracy)
w pełnym wymiarze czasu pracy na czas określony do dnia /na czas nieokreślony
Data Podpis
2. Jestem emerytem/rencistą i nie zgłaszam siebie do ubezpieczenia społecznego i zdrowot
nego z tytułu zawieranych umów zleceń.Data Podpis
3. Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej
(nazwa szkoły)
Data Podpis
4. Jestem studentem
(nazwa uczelni)
i nie mam ukończonych 26 lat.
Data Podpis
5. Jestem ubezpieczony z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej i nie zgłaszam siebie
do dodatkowego ubezpieczenia.Data Podpis
6. Jestem bezrobotny(a) i pobieram zasiłek/nie pobieram zasiłku z Urzędu Pracy w.
Data Podpis
7. Jestem ubezpieczony z tytułu
i nie zgłaszam siebie do dodatkowego ubezpieczenia.
Data Podpis
8. Zgłaszam się do ubezpieczenia:
a) emerytalnego, b) rentowego, c) chorobowego, d) zdrowotnego z tytułu wykonywania pracy na podstawie umowy zlecenia.
Data
Podpis
tRoll 2007-03-27