WNIOSEK O ODSZKODOWANIE
za poniesioną rzeczywistą szkodę na skutek wydania decyzji z naruszeniem przepisu art. 156 § 1 K.p.a. albo stwierdzenia nieważności takiej decyzji
miejscowość, data
(imię i nazwisko wnioskodawcy!
adres wnioskodawcy!
oznaczenie organu, do którego jest składany wniosek
Wniosek
Wnoszę o przyznanie mi odszkodowania* za rzeczywistą poniesioną szkodę, powstałą wskutek wydania decyzji z naruszeniem przepisu art. 156 § 1 K.p.a. (lub stwierdzenia nieważności decyzji)
[oznaczenie organu, który wydal decyzję, której nieważność lub wydanie z naruszeniem prawa zostało następnie stwierdzone w postępowaniu nadzorczymi
z dnia nr w sprawie
lokreślenic stron oraz przedmiotu sprawył
Uzasadnienie**
podpis wnioskodawcy
Hubert 2010-11-20